• 공부/국제개발협력

    코이카 해외사무소 ODA 영프로페셔널 선발교육 _ ODA와 보건

    2019. 6. 1.

    by. Conpresent

    공중보건 (Public Health) 

    • 의료: 개인의 병을 치료, 개인의 건강 유지, 회복 및 증진
    • 공중보건: 사람들의 건강을 보호하고, 증진, 회복

    개인이 아닌 집단을 대상으로 한다는 것이 특징!

    ■ 개념

       - 공중보건은 사람들의 건강을 보호하고, 증진하며 회복하고자 하는 노력. 즉, 집단적이고 사회적인 활동을 통해 모든 사람의 건강을 유지하고 증진하기 위해, 과학과 기술과 신념을 조합하는 것

    ■ 특징

    • 개인보다 인구집단 전체를 초점 (사업수행의 최소 단위 : 지역사회)
    • 치료적 방법보다 예방을 강조 -> 주요 목표!!
    • 사회정의와 형평실현을 중요시
    • 데이터와 근거를 기반으로 한 의사 결정

    국제보건 (Global Health)

    ■ 국제보건의 특징

    • 건강불평등 해결이 주요 목표
    • 건강뿐만 아니라 건강을 결정짓는 원인과 그 해결 방법의 초국적성을 강조
    • 다학제적 요소를 다룸 / 다부문간의 협력 증진 강조
    • 개인 수준의 치료적 접근과 인구집단의 예방법 모두 아우름

    ※ Public : 국가 내에서의 예방 // Global : 국가대 국가 사이의 문제 예방

    국제보건의 중요성

    ■ 세계화 : 무역, 이동, 통신

    • 천연두, 홍역, 16세기 유럽인들에 의해 아메리카 전파
    • 흡연, 선진국에서 개발도상국으로 전파
    • 급속한 무역장벽 붕괴, 국가 간 상호 의존도 증가, 세계 여행자 증가
      -> 단일국가 대응으로는 부족, 전 세계 인구집단의 건강문제 새로운 지형 형성

    ■ 형평

    • 공중보건의 근간을 이루는 철학적 가치
    • 국제적 차원의 건강불평등 갈수록 심화
    • 남성> 여성, 도시> 농촌, 교육자> 비교육자, 국가 간 격차

    ■ 보건과 개발

    빈곤의 악순환(Vicious Cycle of Poverty)

    Vicious Cycle of Poverty

    • 건강이 개발과 빈곤 감소에 기여
    • 개발이 건강에 기여

    -> 정부의 개발정책 수립시, 보건을 우선순위로 포함하도록 독려

    건강 불평등

    건강 불평등을 이해하지 않고, 국제보건을 이해할 수 없다. 

    "건강 불평등은 '어쩔 수 없는, 필연적이고 불가항력적인 현상'이 아니다. 건강불평등은 우리의 노력에 따라 피할 수 있는 사회현상이다." (The World We Want, 2013)

    건강 불평등의 요인

    ■ 건강의 사회적 결정요인 (Social Determinants of Health)

    사회계층, 사회적 지위, 소득, 교육, 직업, 인종, 성 등이 건강에 대한 취약 정도와 질병을 결정 -> 다학제적 접근 중요

    보건사업의 우선 순위

    Sustainable Development Goals

    KOICA의 ODA 사업

    KOICA 보건 전략 2016-2020 개념도

    비전 모든 인간이 존엄한 삶을 살 수 있도록 건강한 삶을 보장한다.
    미션 모든 사람이 양질의 보건의료 서비스를 제공받을 수 있도록 보편적 건강보장에 기여한다.
    전략목표 식수위생 향상 및 포괄적 영양서비스의 접근성 개선 양질의 필수 모자청소년 보건 서비스 제공 질병 예방 및 치료서비스 제공
    핵심 프로그램 식수위생 (Water/ Sanitation / Hygiene, WASH) 성생식모자청소년보건(Reproductive matarial Child Adolescent, RMNCAH) 감염병 및 소외열대질환 (Infectious Disease and NTD)
    일반 프로그램 영양 (Nutrition) 백신 및 예방접종 (Vaccination and Immunization)

    비감염성 질환 (NCD)
    예) 만성질환: 당뇨, 고혈압 등

    보건 질환별 현황과 주요 접근법

    • 모자보건
    • 주요 3대 감염병 (HIV/AIDS, 말라리아, 결핵)
    • 소외 열대질환
    • 식수위생
    • 영양
    • 비전염성 질병

    모자보건

    모성 사망의 주요 원인

    과다출혈 / 고혈압 및 합병증 / 패혈증

    모성사망 감소를 위한 접근
    보건의료체계 강화(Health System Strengthening) 기반의 접근

    Three delays model

    1. 의료시설을 찾아갈 배경지식을 준다. 
    2. 케어 받도록 이동한다.
    3. 케어를 받는다.
    4. 더 나은 곳으로 이동한다.
    5. 더 나은 진료를 받는다.

    주요 예방 활동

    (1) Socio-Economic & Cultural factors

    인식개선 캠페인, 라디오 방송, 배우자(남편) 학교, 종교지도자 모임 지원

    (2) Accessibility of facilities

    산모 교통 바우처, 앰뷸런스 지원, 아웃 리치 서비스

    (3) Quality of care

    의료장비, 의약품 지원, 보건의료 인력 교육, 마을 보건요원 교육, 슈퍼비전, 모니터링

    저소득국가의 5세 이하 아동 사망 원인

    신생아: 조산
    1-59 Months: 폐렴, 설사, 말라리아

    아동 보건의 의료 수준별 주요 전략

    의료체계 주요지침 서비스제공자 주요 전략
    2차 병원 ETAT
    WHO Pocket book of hospital care for children    		 소아과의사의사
    의학전문관
    • 입원이나 응급실 방문 시 환자 우선순위 분류
    • 중증질환이나 영양실조의 관리
    1차 의료시설
    (보건소)    		 IMNCI 의료인력
    (간호사, 조산사, 의사)
    • 병원 이송이 필요한 중증환자의 식별과 이송
    • 설사, 폐렴, 발열, 영양실조 관리
    지역사회 ICCM 마을보건요원
    • 중증질환 증상 식별 및 이송
    • 합병증 없는 설사, 폐렴, 말라리아의 식별과 치료
    가정 Community
    MNCI    		 가족
    마을보건요원
    • 질병의 조기 식별과 의료시설 방문
    • 이송이나 치료 순응도 향상

    신생아 사망을 줄이는 주요 접근법

    모자보건서비스의 질 향상

    핵심은 4-6!

    말라리아의 전 세계 현황

    • 91개 이상 국가에서 말라리아 발생
    • 2017년 2억여 명(219 million)의 임상증상을 가진 환자 발생
    • 상위 5개국이 말라리아 절반을 차지하고 있음 (나이지리아, 콩코 민주공화국, 모잠비크, 인도, 우간다)
    • 435,000 명이 매년 사망하고 , 이 중 93%는 아프리카 지역, 61%는 5세 미만의 영유아 (266,000명)
    • 2017년 연간 발생률은 2010년에 비하여 18% 감소하였으며, 연간 사망률도 29% 감소하였으나, 사망자의 92%는 아프리카에서 발생하고 있음.
    • 저체중, 조산, 뇌성 말라리아, 중증 빈혈이 사망의 주요 원인임

    말라리아 프로그램의 구성요소

    A. 매개체 모기 관리 (Vector Control)

    • 실내 잔류 살충제 분사 (IRS: Indoor Residual Insecticide Spraying)
    • 살충제 처리 모기장 (Insecticide Treated Net/Long Lasting Insecticide treated Net, LLIN)
    • 화학적/생물학적 유충 제거 (Chemical and Biological Larvicides)
    • 실외 살충제 분사 (Insecticide Outdoor Spraying)
    • 환경적 조작 (Environmental modification and manipulation)

    B. 말라리아 조기 진단과 치료

    C. 말라리아 예방적 요법

    • 임산부 대상의 간헐적 예방약 투여(IPTp-SP): 아프리카 말라리아 유행 국가에서 임신 2분기 이후 Sulfadoxince-pyrimethamine 3회 이상 추천
    • 계절별 말라리아 예방요법 (SMC: Seasonal Malaria Chemoprevention)

    D. 개인 보호법 및 환경개선

    • 살충제, 모기 기피제, 살충제 처리 의복, 살충제 처리 모기장/커튼, 방충망

    E. 주민 보건교육과 참여

    매개체 모기와 사람과의 접촉점과 방제법

    실내 살충제 (IRS) 투여

    • 1950-1960 DDT를 사용한 실내 살충제는 WHO 말라리아 박멸 사업의 근간이 되었음
    • 최근까지도 효과적인 수단
    • 실내에 머무르는 모기에 교회적 (endophilic, rest indoors)

    살충제 처리 모기장의 효과

    • 개인적인 효과
      • 개인 보호 효과
      • 모기장의 효과(efficacy)를 향상
    • 지역사회에 대한 효과
      • 살충제의 효율적인 사용
      • 모기의 수명을 단축
      • 모기장을 사용하지 않은 사람에게도 혜택
      • 모기장 밖에 있는 사람에게도 혜택

    말라리아 진단과 치료에 관한 WHO 권고사항

    1) 말라리아 의심환자는 현미경 (light microscopy)이나 신속진단검사(Rapid diagnostic test) 진단 후에 치료약 투여를 결정해야 한다.
    2) 비합병성 열대열 말라리아는 아르테미시닌 병합 용법(ACT)으로 치료한다. 저 전파 지역(low-transmission area)에서는 말라리아 전파 차단을 위해 일회 프리마퀸(primaquine) 투여를 할 수 있다.
    3) 삼일열 말라리아의 클로로퀸 비내성 지역은 ACT나 클로로퀸, 내성 지역은 ACT를 사용한다. 재발을 막기 위해 G6PD 효소 검사 후에 프리마퀸 투여를 한다.
    4) 중증 말라리아는 주사용 아르테수네이트(artesunate)를 최소 24 시간 동안 사용하고, 이후 3일 동안 ACT 치료를 한다.
    * Guideline for treatment of malaria, third edition, 2015

    전 세계 결핵의 발생 현황

    • 연간 1,040만 명의 결핵 환자 발생 (매일 28,500명)
    • 180만 명이 결핵으로 사망 (400,000명은 HIV 양성)
    • 중국, 인도, 인도네시아, 나이지리아, 파키스탄, 남아공이 전체 결핵 환자의 60% 차지
    • 결핵 발생건수는 2000-2015년 동안 매년 약 1.4%씩 감소하고 있으나 2020년 목표인 20% 감소를 달성하기 위해선 매년 4-5% 감소해야 함.
    • 결핵으로 인한 연간 사망자 수는 2000년에 비해서 34% 감소하였으며, 사망자의 약 60%가량이 아프리카에서 발생하고 있음

    * WHO Global tuberculosis report 2016

    결핵의 진단과 치료

    • 진단
      • 객담검사 (Light microscopy)
      • 배양검사
      • 분자생물학적 방법(Gene Xpert, Line Probe Assay, MODS)
      • 잠복결핵 진단: 피부반응 검사, IFN-r 검사
    • 치료
      • 6개월 항결핵제 표준 4제 요법

    주요 결핵관리 사업요소

    • 환자 조기 발견과 항결핵제 투여
      • DOTs 시행
      • Innovative diagnostic tool
      • Community based approach
    • BCG 접종
      • 폐결핵 50% 예방 효과
      • 소아에서 파종성 결핵, 뇌수막염의 예방
      • 부수적으로 나병과 브룰리 궤양의 예방 효과
    • 예방적 항결핵제 투여 (Isoniazid preventive therapy)
      • HIV 유행 이전 60% 예방 효과, HIV 양성 33% 예방
      • 6개월 Isoniazid 단독 투여
    • 감염관리 (Infection Control)
      • 행정 관리적인 측면
      • 환경적 측면
      • 개인적인 측면 (개인 보호 장비)

    WHO DOTS 전략

    • Direct Smear Microscopy
      (현미경 도말 검사)
    • Observation of therapy
      (직접 투약 관찰)
    • Treatment requires monitoring
      (모니터링 및 평가시스템)
    • Short-Course 
      (단기 표준 치료)
    • Government/NGO commitment
      (정치적 결단력)
    • MDR TB
      (다재내성결핵)

    소외 열대질환 (Neglected Tropical Diseases, NTD)

    예방적 화학요법의 대상이 되는 소외열대질환

    LF / FBT / Schisto / STH / Trachoma / Oncho / Mosquitoes / Fish, crabs, vegetables / Snails / Direct fecal contamination / House Fly / Black Flies

    WHO에서 추천한 5가지 소외 열대질환의 핵심 접근법

    • Preventive chemotherapy
    • Veterinary public health
    • Safe drinking-water sanitation and hygiene
    • Vector control
    • Intensified case-management

    식수위생 (Water, Sanitation and Hygiene, WASH)

    • Water: The drinking water and domestic water supply required for personal and household hygiene, and livelihood activities
    • Sanitation: the containment and safe disposal of human faeces
    • Hygiene: the habits or behaviours we practive to keep our bodies and our environment clean

    ※ Sanitation은 대변을 분리하는 것 / Hygiene은 몸을 깨끗하게 하기 위한 활동

    식수위생의 SDGs 목표

    SDGs 6) 모든 사람들의 식수와 위생시설에 대한 접근성과 관리 능력 확보

    • 세부목표 6.1.) 2030년까지 안전한 식수에 대한 보편적이고 형평성 있는 접근성 보장
    • 세부목표 6.2.) 2030년까지 개선된 위생시설에 대한 보편적인 접근성 보장과 노상 배변 종결(취약계층, 여성 및 여성 청소년에 집중 관심)
    • 세부목표 6.4.) 2030년까지 물 사용의 효율성 증대, 지속 가능한 물 사용 보장
    • 세부목표 6.b.) 물과 위생 관리 향상에 지역사회의 참여 강화

    식수위생의 사다리

    식수 위생과 질병전파경로

    Adapted from Global Health e-learning center

    식수위생사업의 효과

    WASH의 긍정적 효과들에 대한 근거 수준

    식수위생사업 1. 설사질환 발생을 감소 시킨다. Good
    2. 영유아 영양상태 및 발육을 향상 시킨다.  Good
    3. 음식의 위생 상태를 개선시킨다. Good
    4. 여성 및 소녀들에 대한 성적, 정신적 폭력을 감소시킨다. Suggestive
    5. 모자보건 및 주산기 건강을 향상시킨다. Good
    6. 소녀와 여성들의 월경 위생 관리를 개선시킨다. Good

    사업구성요소 (1) 식수개선

    • 신규 수원시설 확충
    • 기존 수원시설 보수
    • 개선된 수원이 지속해서 안전한 수원으로 남아있도록 하는 활동
    • 수원지에서 가구로 안전하게 물을 운반하는 활동
    • 물 저장 시 오염되지 않도록 하는 활동

    다양한 식수공급 시설 : 태양광 활용 식수공급시설 / 생물활용 / 라가(lagga)를 활용한 식수

    사업구성요소 (2) Sanitation

    • 노상 배변 근절을 위한 활동
    • 화장실 개선 활동

    환기구설치 구덩이 화장실 (V.I.P.) 모식도

    이 외, Kumasi VIP , Ecological sanitation(EcoSant), Pour-Flush toilet, Water Closet with septic tank, Biogas Digester

    지역사회 주도 통합 위생환경관리(CLTS)

    • (배경) 지역사회가 노상 배변의 문제점과 심각성을 인지하고 자력으로 위생시설을 건축할 수 있도록 돕는 사업. 특히 노상배변  습관을 버리도록 장기적이고 연속적인 사회적 행동변화를 추구하는 접근 방법
    • (접근방법) 공동체 전체의 행동 변화를 이끌어내고자 하는 방식이며 화장실 건축이 주요 활동이 아니라, 지역주민들이 스스로 변화를 활성화(triggering)하도록 유도하는 것이 중요함

    사업구성요소 (3) 위생 행태개선

    • 위생 행태 개선 교육
      • 적절한 손 씻기, 적절한 아동 분변 처리, 적절한 생리 보건을 위한 교육 또는 캠페인
    • 손 씻기가 가능한 환경 구축
      • 가구와 학교 내 손 씻기 시설 설치, 충분한 물 공급, 천연재료를 활용한 비누 제작기법 교육, 마을 주민 일부 대상 비누제작 기법 교육 및 저렴하게 시장 내 유통
    • 적절한 생리 보건을 위한 환경 구축
      • 가구 내 화장실 설치, 학교 및 보건시설 내 성별 분리된 화장실 설치 등

    일반 프로그램

    영양 (Nutrition)

    1. 목표

       - 안정적인 영양섭취가 인간의 기본적인 권리임을 인지하고, 안정적인 영양섭취에 접근하지 못하는 사람들에게 영양섭취의 기회를 확대한다.

    2. KOICA 영양 프로그램

       - 완전 모유수유 권장
       - 급성 영양실조 예방 및 치료
       - 임산부 및 소아 필수 미량 영양소 공급
       - 지역사회 영양공급 프로그램 지원

    3. 관련 사업

       - 동티모르 WFP 모자보건 영양개선사업 (2015-2017)
       - 에티오피아 통합적 보건 개선/영양실조 예방 및 치료사업 (2012-2013)

    백신과 예방접종

    1. 목표

       - 필수 예방접종을 통하여 예방 가능한 아동 사망을 감소시킨다.

    2. KOICA 백신 및 예방접종 프로그램

       - 백신 냉장관리 시스템(Cold Chain) 구축
       - 예방접종 서비스 역량강화
       - 예방접종 캠페인 지원

    3. 관련 사업

       - UNICEF DR콩코 3개 주 기초면역 강화사업 (2015-2017)
       - 니제르 뇌수막염 감시 및 퇴치 역량 강화 프로그램 (2009-2010)

    비감염성 질환 (Non Communicable Disease)

    1. 목표

       - 건강한 생활습관 확산과 비전염성 질병으로 인한 장애 감소로 사회경제적 비용을 감소시킨다.

    2. KOCIA 비감염성질환 프로그램

       - 고혈압, 당뇨, 비만 환자 등록 및 예방교실
       - 정신보건 교육, 예방, 치료, 재활 프로그램
       - 지역주민 대상 건강행태 및 올바른 건강습관 교육
       - 건강증진 학교

    3. 관련 사업

       - 페루 리마 및 까야오 건강증진 프로그램 (2013-2017)
       - 페루 파차쿠텍 보건의료 역량강화사업 (2013-2016)
       - 파라과이 취약계층 노인 보건의료복지센터 정책 수립 지원사업 (2016-2020)
       - 팔레스타인 국립 약물중독 재활치료센터 설립사업 (2013-2016)

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